Hoofd-
De drankjes

Tularemie

Tularemie is een ziekte van natuurlijke focale aard, die zich manifesteert in de vorm van acute infectie. Tularemie, waarvan de symptomen laesies zijn van de lymfeklieren en de huid, en in sommige gevallen de slijmvliezen van de keelholte, ogen en longen, worden ook onderscheiden door de symptomen van algemene intoxicatie.

algemene beschrijving

De veroorzaker van de ziekte is Francisella tularensis, een gramnegatieve aerobe staafbacterie. Het is opmerkelijk dat tularemia-bacil een uiterst vasthoudend micro-organisme is en dat het levensvatbaar is in water bij een temperatuur die overeenkomt met 4 ° C gedurende ongeveer een maand. In graan en stro, wanneer de temperatuur nul is, kan de levensvatbaarheid van het micro-organisme ongeveer zes maanden zijn, bij 20-30 graden kan het micro-organisme 20 dagen overleven en in de huid van dieren die stierven aan tularemie, kan de bacterie een maand leven bij een temperatuur van 8-12 graden. De dood van bacteriën vindt plaats bij blootstelling aan hoge temperaturen, evenals ontsmettingsmiddelen.

Het reservoir van infectie, evenals de bron, zijn vogels en wilde knaagdieren, waaronder sommige soorten zoogdieren (schapen, honden, hazen, enz.). De belangrijkste bijdrage aan de verspreiding van deze infectie wordt waargenomen bij knaagdieren (muskusrat, woelmuis, enz.). Wat betreft de persoon als de verspreiding van de infectie, het is niet besmettelijk.

Bij de overdracht van bacteriën is het transmissiemechanisme het meest gebruikelijk. In dit geval komt de microbe binnen door de beet van een bloedzuigende of teken in het lichaam van het dier. Een kenmerk van de ziekte door infectie is infectie door de beet van een ixodide teek.

Gezien de prevalentie van tularemie moet worden opgemerkt dat de gevoeligheid voor deze ziekte 100% is. De meeste vatbaarheid voor infectie wordt opgemerkt bij mannen en bij degenen van wie het beroep vatbaar is voor direct contact met dieren. Territoriale brandpunten worden gevormd tijdens de migratie van geïnfecteerde knaagdieren. In principe is tularemie relevant voor plattelandsgebieden, maar de afgelopen jaren is er een duidelijke neiging geweest om de incidentie in stedelijke gebieden te verhogen..

Het hele jaar door wordt een andere mate van toename van de incidentie waargenomen, terwijl de manifestatie van de ziekte in zijn specifieke vorm kenmerkend is voor elk seizoen. Dit wordt verklaard door etiologische factoren. Een aanzienlijk aantal episodes van de incidentie wordt waargenomen in de herfstperiode, terwijl overdraagbare uitbraken van tularemie geassocieerd met hooien en oogsten in de velden vaak ook voorkomen in de periode juli-augustus.

Kenmerken van de overdracht van tularemie

Hieronder is een diagram dat de kenmerken van de overdracht van de ziekte aangeeft, afhankelijk van de metamorfe ontwikkeling van de teek.

Het cijfer "1" duidt op infectie van tekenlarven door kleine zoogdieren met tularemie. Het getal "2" definieert de volgende cyclus waarin nimfen die vervellen van larven, de ziekteverwekker doorgeven aan kleine zoogdieren. "3" geeft de overdracht aan van geslachtsrijpe teken die van nimfen naar de grote zoogdieren zijn gevallen.

Het beloop van tularemie

De penetratie van de ziekteverwekker vindt plaats via de huid, zelfs als deze niet is beschadigd. Zoals we al hebben aangegeven, worden de slijmvliezen van de luchtwegen en de ogen, evenals het maagdarmkanaal, plaatsen voor penetratie.

Het gebied van de zogenaamde toegangspoort bepaalt voornamelijk de klinische kenmerken van het beloop van tularemie. Vaak ontwikkelt zich op dit gebied een primair effect, waarbij de volgorde van het wisselen van vlekken, papels, blaasjes, puisten en zweren relevant wordt. Even later komen tularemia-sticks in het gebied van regionale lymfeklieren, waar hun daaropvolgende reproductie plaatsvindt terwijl het ontstekingsproces zich ontwikkelt. Opgemerkt moet worden dat het ontstekingsproces gepaard gaat met de vorming van een primaire bubo (d.w.z. een ontstoken lymfeklier). De dood van Francicella leidt tot het vrijkomen van het lipopolysaccharidecomplex (endotoxine), wat op zijn beurt de lokale ontsteking versterkt en de ontwikkeling van intoxicatie veroorzaakt wanneer het in het bloed komt.

Bij hematogene verspreiding vindt de ontwikkeling van gegeneraliseerde vormen van infectie plaats, die zich voordoen met karakteristieke toxisch-allergische manifestaties. Daarnaast worden ook secundaire buboes gevormd, verschillende systemen en organen worden aangetast (met name de longen, milt en lever). In het gebied van de lymfeklieren en de aangetaste inwendige organen wordt een specifiek type granuloom gevormd in combinatie met centrale gebieden met necrose. Ophoping van granulocyten, lymfoïde en epitheelelementen wordt ook opgemerkt..

Het onvolledige proces van fagocytose predisponeert tot de vorming van granulomen, wat te wijten is aan de eigenaardigheden van de pathogene eigenschappen (in het bijzonder worden factoren onderscheiden die het doden in cellen voorkomen). Vaak leidt de vorming van granulomen in primaire buboes tot de vorming van ettering daarin met daaropvolgende spontane opening. Een vergelijkbaar verloop van het proces wordt gekenmerkt door langdurige genezing van de zweer.

Wat secundaire buboes betreft, voor hen is ettering in de regel geen kenmerkend teken. Bij het vervangen van necrotische gebieden die zijn ontstaan ​​in de lymfeklieren door bindweefsel, treedt geen ettering op, terwijl de buboes sclerotisch of resorberen.

Vormen van tularemie

De klinische classificatie van de ziekte in kwestie onderscheidt de volgende vormen:

  • In overeenstemming met de lokalisatie van het lokale proces:
    • Tularemia bubonic;
    • Tularemia ulceratieve builen;
    • Tularemia eye-bubonic;
    • Tularemia angina-builen;
    • Pulmonale tularemie;
    • Tularemie is buik;
    • Tularemie gegeneraliseerd.
  • Afhankelijk van de duur van de ziekte:
    • Acute tularemie;
    • Langdurige tularemie;
    • Terugkerende tularemie.
  • Afhankelijk van de ernst van de cursus:
    • Tularemia is gemakkelijk;
    • Tularemie is matig;
    • Tularemie is ernstig.

Tularemie: symptomen

De incubatietijd is ongeveer 1-30 dagen, maar meestal - 3-7 dagen.

Voorkomende symptomen die kenmerkend zijn voor tularemie, en bijgevolg tekenen die kenmerkend zijn voor een van de klinische vormen, komen tot uiting in een temperatuurstijging (tot 40 ° C) en in symptomen die duiden op intoxicatie (hoofdpijn, spierpijn, koude rillingen, zwakte, anorexia - afwezigheid eetlust, waarbij de volledige afwezigheid wordt opgemerkt). Meestal heeft de koorts een remitterend karakter, evenals een constant, golvend of intermitterend karakter. De duur van koorts kan in de orde van een week liggen, maar het is ook mogelijk voor een periode van twee tot drie maanden. Ondertussen varieert de duur voornamelijk binnen drie weken..

Onderzoek van patiënten duidt op hyperemie en algemene gezichtspastheid (dat wil zeggen wit worden van de huid in combinatie met verlies van elasticiteit veroorzaakt door mild oedeem), conjunctivale hyperemie (roodheid) wordt ook waargenomen. In veel gevallen wordt het optreden van een of andere vorm van exantheem (maculopapulair, erythemateus, vesiculair, roseolous of petechiaal) mogelijk. De pols is zeldzaam, de druk is laag. Een paar dagen na het begin van de ziekte wordt de ontwikkeling van het hepatolienaal syndroom opgemerkt.

Opgemerkt moet worden dat de ontwikkeling van een of andere klinische vorm van tularemie wordt bepaald op basis van het infectiemechanisme, evenals de toegangspoort van de infectie, die, zoals we hebben opgemerkt, de lokalisatie van het proces aangeeft. Vanaf het moment dat de ziekteverwekker via de huid doordringt, ontwikkelt zich een builse vorm van de ziekte, die zich respectievelijk manifesteert in de vorm van lymfadenitis (bubo), regionaal in relatie tot de infectiehekken. Lymfadenitis verwijst in het bijzonder naar ontsteking van de lymfeklieren.

Bovendien wordt een gecombineerde of geïsoleerde laesie mogelijk, die verschillende groepen lymfeklieren (lies, oksel, dijbeen) aantast. Hematogene verspreiding van ziekteverwekkers kan ook bijdragen aan de vorming van secundaire buboes. Dit gaat gepaard met pijn en een daaropvolgende toename van lymfeklieren, die kunnen oplopen tot een hazelnoot of een klein kippenei. Geleidelijk nemen pijnlijke reacties in hun manifestaties af en verdwijnen ze vervolgens volledig. Contouren die kenmerkend zijn voor de bubo verliezen hun onderscheidend vermogen niet, er worden onbeduidende manifestaties van periadenitis opgemerkt. De dynamiek van tularemie wordt gekenmerkt door langzame resorptie en ettering met het uiterlijk van een fistel, dit gaat gepaard met het vrijkomen van romige etter.

Zweer-builen vorm. Meestal vindt de ontwikkeling van dit formulier plaats in het geval van een door vectoren overgedragen infectie. De plaats waar de introductie van het micro-organisme gedurende meerdere dagen plaatsvond, wordt gekenmerkt door een opeenvolgende verandering van elkaar formaties zoals een vlek en papule, blaasje en puist, waarna een ondiep type zweer met licht opstaande randen wordt gevormd. De onderkant is bedekt met een korst van donkere kleur, in vorm lijkt het op een "kokarde". Parallel hiermee komt ook de ontwikkeling van regionale lymfadenitis (bubo) voor. Vervolgens geneest de zweer in een extreem langzaam tempo..

Wanneer bacteriën het bindvlies binnendringen, vormt zich een oog-builen vorm van de ziekte. Dit gaat gepaard met schade aan de slijmvliezen van het oog, die optreedt volgens het principe van conjunctivitis, papulaire type formaties en daarna - erosieve-ulceratieve type formaties wanneer pus geelachtig van kleur is. Het proces van hoornvliesbeschadiging is in dit geval een uiterst zeldzaam fenomeen. De aangegeven symptomen gaan vergezeld van de ernst van het oedeem van de oogleden, evenals regionale lymfadenitis. De ernst en duur van het verloop van de ziekte wordt genoteerd..

Angina-builen vorm. De ontwikkeling vindt plaats wanneer de ziekteverwekker doordringt in water of voedsel. Er zijn klachten van patiënten over manifestaties in de vorm van matige keelpijn, slikproblemen. Inspectie onthult hyperemie van de amandelen, een toename van hun grootte, zwelling. Bovendien worden ze gesoldeerd aan de vezels eromheen. Het oppervlak van de amandelen (voornamelijk aan één kant) is bedekt met een grijswitte necrotische plaque, die moeilijk te verwijderen is. De ernst van zwelling van de tong en bogen wordt waargenomen. Met het verloop van de ziekte worden de weefsels van de aangetaste amandel vernietigd tijdens de vorming van langdurige genezing en vrij diepe zweren. De concentratie van tularemia buboes omvat de cervicale, parotis- en submandibulaire gebieden, die voornamelijk overeenkomt met de zijde van de amandellaesie.

Buikvorm. De ontwikkeling is te wijten aan een laesie op het gebied van mesenteriale lymfeklieren. Symptomen manifesteren zich bij het optreden van ernstige buikpijn, in sommige gevallen - braken en anorexia. Ook wordt diarree in een aantal gevallen opgemerkt. Palpatie wordt bepaald door pijn in de navel, symptomatologie is niet uitgesloten, wat wijst op irritatie van het buikvlies. Naast deze symptomen komt ook het hepatolienaal syndroom voor. Palpatie van de mesenteriale lymfeklieren is in zeldzame gevallen mogelijk, hun toename wordt bepaald met een onderzoeksmethode zoals echografie.

Longvorm. Het beloop is mogelijk bij bronchitis of longontsteking.

  • Bronchitis. Deze optie wordt veroorzaakt door schade aan de paratracheale, mediastinale en bronchiale lymfeklieren. Het wordt gekenmerkt door matige intoxicatie en een droge hoest, pijn in het borstbeen. Droge piepende ademhaling wordt opgemerkt bij het luisteren naar de longen. In de regel wordt deze cursus gekenmerkt door zijn eigen lichtheid, herstel vindt in dit geval binnen 10-12 dagen plaats.
  • Pneumonische cursus. Het wordt gekenmerkt door een acuut begin, het verloop van de ziekte in deze vorm is slopend en sloom, lange tijd is koorts een bijkomend symptoom. De pathologie die zich in de longen vormt, manifesteert zich in de vorm van focale longontsteking. Longontsteking onderscheidt zich door de ernst en acycliciteit van het beloop, evenals de neiging tot de daaropvolgende ontwikkeling van complicaties (segmentale, lobulaire of verspreide longontsteking met een karakteristieke toename van de lymfeklieren van een of andere van de genoemde groepen, evenals pleuritis en holten, waaronder longgangreen).

Het formulier is gegeneraliseerd. De klinische manifestaties zijn vergelijkbaar met tyfus-paratyfusinfecties of met ernstige sepsis. Koorts wordt gekenmerkt door de intensiteit van zijn manifestaties en zijn langdurige persistentie. De symptomen van intoxicatie (koude rillingen, hoofdpijn, zwakte, spierpijn) worden ook uitgesproken. Lability (variabiliteit) van de pols, doofheid van hartgeluiden, lage druk worden opgemerkt. In de overgrote meerderheid van de gevallen treden de eerste dagen van de ziekte op met de ontwikkeling van het hepatolienaal syndroom. Vervolgens wordt het mogelijk om een ​​exanthema te vormen met een persistent roseolous petechiaal karakter met lokalisatie van de karakteristieke uitslag van elementen in het gebied van symmetrische delen van het lichaam (handen, onderarmen, voeten, benen, enz.). Dit formulier sluit de mogelijkheid niet uit van de ontwikkeling van secundaire buboes, die worden veroorzaakt door de verspreiding (verspreiding) van de ziekteverwekker, evenals de verspreiding van specifieke metastatische longontsteking.

Complicaties van tularemie

Meestal kan hun relevantie worden gezegd in het geval van de ontwikkeling van een gegeneraliseerde vorm. Meestal treedt tularemie-pneumonie van het secundaire type op, vaak wordt een shock van besmettelijk-toxische aard gevormd. Zeldzame gevallen worden opgemerkt door het optreden van meningitis, myocarditis, meningo-encefalitis, polyartritis en andere pathologieën.

Diagnose van tularemie

Het gebruik van niet-specifieke laboratoriummethoden (urine, bloedonderzoeken) bepaalt de aanwezigheid van tekenen die kenmerkend zijn voor ontsteking en intoxicatie. De ziekte manifesteert zich in de eerste dagen van haar beloop in neutrofiele leukocytose in het bloed, waarna een daling van het totale aantal leukocyten wordt waargenomen. Gelijktijdig met deze toename wordt de concentratie van fracties van monocyten en lymfocyten blootgelegd..

Serologisch specifiek type diagnose wordt uitgevoerd met RNGA en RA. De progressie van de ziekte wordt gekenmerkt door een toename in antilichaamtiter. Bepaling van tularemie wordt al mogelijk op de 6-10e dag vanaf het moment van aanvang, waarvoor immunofluorescentieanalyse (ELISA) wordt gebruikt. Deze serologische test is het meest gevoelig voor de diagnose van tularemie. Wat betreft de mogelijkheid van een eerdere diagnose van de ziekte (de eerste dagen), het is mogelijk met behulp van PCR.

Een zeer specifieke en tegelijkertijd snelle diagnose wordt uitgevoerd met behulp van een huidallergische test, die wordt uitgevoerd met tularemisch toxine. Het resultaat wordt al bepaald door 3-5 dagen ziekte.

Behandeling met tularemie

Tularemiebehandeling wordt uitsluitend uitgevoerd in een ziekenhuisomgeving, terwijl ontslag alleen mogelijk is met een volledige genezing van de ziekte. Specifieke therapie wordt gebruikt als antibioticakuur. De intoxicatiesymptomen worden verwijderd met gerichte therapie in deze richting in combinatie met koortswerende en ontstekingsremmende geneesmiddelen. Daarnaast worden antihistaminica en vitamines voorgeschreven. In sommige gevallen worden, indien nodig, medicijnen gebruikt om de cardiovasculaire activiteit te normaliseren.

Voor huidzweren worden steriele verbanden gebruikt. De etterende buboes worden geopend en leeggemaakt.

Neem bij symptomen die kenmerkend zijn voor tularemie contact op met een specialist in infectieziekten.

TULAREMIE

Tularemia - (tularaemia; Tulare de naam van het gebied in Californië + Grieks haima-bloed) - een acute infectieziekte met een natuurlijk brandpunt, gekenmerkt door koorts en schade aan de lymfeklieren.

De door G.P. Rudnev (1950) voorgestelde classificatie van tularemie werd in de Sovjet-Unie aangenomen. De volgende klinische vormen van tularemie worden onderscheiden: builen; ulceratieve builen; eye-builen; angina-builen; buik long; gegeneraliseerd.

Inhoud

Verhaal

De ziekteverwekker werd in 1911 voor het eerst geïsoleerd door McCoy en Chapin (G. W. McCoy, Ch. W. Chapin, 1912) van zieke gophers in Californië (VS). Ze noemden het Bacterium tularense in het Tulare-district, op het grondgebied waarvan voor het eerst zieke dieren werden ontdekt. Later, in 1921, toen de ziekte bij mensen werd ontdekt, stelde Francis (E. Francis) er de naam "tularemie" voor voor. Op verschillende plaatsen in de Verenigde Staten was deze ziekte bekend onder de namen "hertenvliegkoorts", "konijnenziekte", enz. In Japan werd tularemie voor het eerst ontdekt bij mensen in 1924 en in detail bestudeerd door Ohara (N. Ohara, 1925), die haar naam is "yato-bio" (konijnenziekte). Vervolgens werd in de meeste landen van het noordelijk halfrond tularemie gedetecteerd..

In de USSR werd Tularemia voor het eerst gediagnosticeerd in 1926, toen S. V. Suvorov, A. A. Volferts en M. M. Voronkova de veroorzaker van Tularemia isoleerden van zieke mensen bij het onderzoeken van de uitbraak in de Wolga-delta.

Geografische distributie

De natuurlijke brandpunten van Tularemia bevinden zich voornamelijk in de gematigde klimaatzone van zaaien. halfrond. In het zuiden worden ze gevonden op plaatsen in de tropen (Mexico, Venezuela) en in het noorden - voorbij de poolcirkel (in de USSR tot 73 ° N). In Europa werd T. gevonden in Frankrijk, België, Nederland, Zwitserland, Italië, Duitsland, de Duitse Democratische Republiek, Oostenrijk, Tsjechoslowakije, Hongarije, Polen, Joegoslavië, Roemenië, Bulgarije, Griekenland, Noorwegen, Zweden en Finland; in Azië - in Turkije, Iran, Mongolië, China en Japan; in Amerika - in de VS, Canada, Mexico en Venezuela.

In de USSR werden natuurlijke brandpunten van T. ontdekt vanaf de westelijke grenzen tot de oostelijke grenzen, waaronder Chukotka, Kamchatka, Sakhalin en Primorsky Krai. Het meest zaaien. detectiepunt van T. - r. Pyasina op het Taimyr-schiereiland in het Krasnoyarsk-gebied (73 ° N) en het meest zuidelijke - in Tadzjikistan (38 ° N) en de Azerbeidzjaanse SSR (39 ° 0,5 'N). T. is niet alleen geregistreerd in de Kirgizische SSR. Gebieden die ongunstig zijn voor T. bevinden zich in het noordwesten, in het midden, in het zuiden en zuidoosten Europees deel van de USSR, evenals in het bos-steppegedeelte van West-Siberië, in de uitlopers en lage bergen van Altai, Kuznetsk Alatau en Tien Shan. In de overige regio's zijn de brandpunten van T. voornamelijk gelokaliseerd in de rivierdalen en in de Kaukasus, in de uitlopers en bergachtige gebieden.

In de vooroorlogse periode in de USSR varieerde de incidentie van T.'s mensen aanzienlijk in verschillende jaren. In de Grote Patriottische Oorlog en in de eerste naoorlogse jaren (1945-1949) als gevolg van een toename van het aantal knaagdieren (dat werd bevorderd door niet- of niet-bevroren brood) nam de incidentie van T. aanzienlijk toe. In de daaropvolgende jaren, dankzij preventieve maatregelen, ch. arr. vaccinatie, nam de incidentie van T.-mensen aanzienlijk af en bedroeg in de periode van 1967 tot 1976 gemiddeld ca. 125 dozen per jaar. In de Verenigde Staten werden in dezelfde jaren gemiddeld 161 gevallen van T. per jaar geregistreerd..

Etiologie

De veroorzaker is Francisella tularensis (McCoy et Chapin, 1912) Dorofe'ev. 1947. De soort F. tularensis is verdeeld in 3 ondersoorten: de Holarctische ondersoort F. t. holarcti-sa, gebruikelijk in Europa, Azië en Noord-Amerika, matig pathogeen voor tamme konijnen; Centraal-Aziatische ondersoort F. t. media-asiatica, verspreid langs de rivierdalen van Centraal-Azië, matig pathogeen voor tamme konijnen; niet-arctisch of Amerikaans, F. t. nearctica, veel voorkomend in Noord-Amerika, zeer pathogeen voor tamme konijnen. De Holarctische ondersoort is onderverdeeld in biotypes (biovars): Japans (biovar japonica Rod.), Verdeeld op de Japanse eilanden; erytromycinegevoelig (biovar 1 of erysh komt veel voor in Europa, Azië. Noord-Amerika, gevoelig voor antibiotica van de macrolidegroep (zie); erytromycineresistent (biovar 11 of eryR), veel voorkomend hoofdstuk in Oost-Europa en West-Siberië. Niet-arctische ondersoorten hoge pathogeniteit voor mensen - met een huidtraject van infectie en zonder behandeling, een sterftecijfer van ongeveer 6%. Holarctic en Centraal-Aziatische ondersoorten met deze infectieroute zijn matig pathogeen - een sterftecijfer van 0,1% of minder.

De diameter van de ziekteverwekker T. 0,3 - 0,5 micron; wanneer gekweekt op kunstmatige voedingsmedia, neemt het meestal de vorm aan van kleine kokken en in de organen van dieren - coccobacteriën; onbeweeglijk, gramnegatief, de sporen vormen zich niet, rond de cellen wordt een vaag capsuleachtig slijmvlies met variabele dikte zichtbaar; heeft een gladde voorgevormde schaal, die verschilt van verwante gramnegatieve bacteriën van de geslachten Yersinia, Brucella en andere, met bochtige ("gegolfde") contouren. T. bacteriën groeien niet op gewone vlees-pepton-agar of bouillon. Ze worden gekweekt op vitelline-media (McCoy's medium) of op agar met toevoeging van cystine en andere voedingsstoffen, vooral bloed. De optimale groei bij t ° 36-37 °, met overvloedige inenting, kolonies verschijnen op een dag, minder vaak later. T.'s bacteriën zijn facultatieve anaëroben (zie), broeden vaker door te ontluiken. Geïsoleerde kolonies kunnen worden verkregen door op woensdag Emelyanova (bloedvis en agar met cystine en glucose) te plateren of op Francis medium (bloedvlees en peptonagar met glucose en cystine). In vloeibare voedingsmedia reproduceren ze slechter dan op vaste media. Beluchting van de omgeving bevordert de groei. Het vermogen om koolhydraten en alcoholen in T. bacteriën te fermenteren is beperkt; het wordt gedetecteerd met behulp van speciale dichte media. Isolatie van serotypen onder de pathogeen T. is onbekend. T. bacteriën bevatten membraan (Vi) en somatische (0) antigene complexen. De pathogene en immunogene eigenschappen van T. bacteriën zijn geassocieerd met het omhullende antigene complex: met verlies wordt de microbe avirulent en niet-immunogeen. T. bacteriën detecteren antigene nabijheid van brucella, waardoor cross-serologische reacties mogelijk zijn, maar bij lage titers. Pathogene eigenschappen worden voornamelijk geassocieerd met giftige stoffen zoals endotoxine. De veroorzaker van T. is pathogeen voor zoogdieren van vele soorten, en vooral knaagdieren en hazen. De mate van pathogeniteit voor verschillende dieren is niet hetzelfde. Voor hoefdieren, maar ook voor vogels en koudbloedige pathogeen T. is het in de meeste gevallen minder pathogeen. Van het lab. dieren daarvoor zijn zeer gevoelige witte muizen en cavia's. Tamme konijnen zijn alleen zeer gevoelig voor de niet-arctische ondersoort, witte ratten zijn ongevoelig voor alle ondersoorten.

Wanneer gekweekt op kunstmatige voedingsmedia, worden bacteriën verzwakt en omgezet van de virulente S-vorm naar de avirulente en niet-immunogene B-vorm. Vaccinstammen van bacteriën zijn een tussenvorm van variabiliteit en worden aangeduid als SB-variant. Ze hebben resterende virulentie voor T. gevoelige dieren, bijvoorbeeld witte muizen..

De bacteriën van T. kunnen lange tijd (zonder voortplanting) in de omgeving blijven, vooral bij lage temperaturen. Dus bij t ° 1 ° blijven stammen van de Holarctische ondersoort tot 9 maanden in water, niet-Arctische ondersoorten - tot 4-6 maanden en in ijs bij t ° –5 °, respectievelijk 10,5 en 8 maanden. zonder virulentie te verminderen. T. bacteriën worden bewaard bij t ° 20-25 ° in water gedurende 1-2 maanden, bij t ° 8-10 ° in melk en room gedurende ten minste 1 week, en in bevroren melk - tot 3 maanden, in bevroren karkassen van schapen tot 7,5-9 maanden, in graan en stro bij temperaturen onder 0 ° tot 6 maanden en bij 20-30 ° - tot 20 dagen. In de bevroren lijken van T. knaagdieren worden bacteriën bewaard St. 3 maanden; op de huid van dieren die van T. zijn gevallen, bij t ° 8–12 ° gedurende meer dan 1 maand en bij t ° 32–33 ° gedurende slechts 1 week. Ze zijn onstabiel bij hoge temperaturen - koken doodt ze onmiddellijk, verwarming tot 60 ° leidt tot de dood in 20 minuten. Onder direct zonlicht sterven de bacteriën in 20-30 minuten, terwijl bij diffuus licht hun levensvatbaarheid tot 3 dagen aanhoudt. T. bacteriën zijn instabiel voor conventionele ontsmettingsmiddelen, worden door ultrageluid vernietigd, sterven onder invloed van ultraviolette straling en ioniserende straling.

Epidemiologie

De eigenaren van de veroorzaker van tularemie onder gewervelde dieren in vivo zijn Ch. arr. knaagdieren en hazen, en in de VS ook wilde konijnen. In de USSR werd natuurlijke infectie met T. pathogeen aangetroffen bij 82 gewervelde wilde gewervelde dieren, waaronder 45 soorten knaagdieren, 3 soorten hazen, 7 soorten insecteneters, 10 soorten prooien, hoefdieren 2, 11 soorten vogels, 2 soorten amfibieën en 2 vissen soorten. Al deze dieren in termen van gevoeligheid en infectieuze gevoeligheid voor T. kunnen in 3 groepen worden verdeeld. Ondanks het brede scala aan mogelijke dragers, wordt het behoud van de natuurlijke brandpunten van T. verzorgd door slechts een paar kleine zoogdieren die zeer gevoelig zijn voor deze infectie, dat wil zeggen ziek kunnen worden met een minimale infectieuze dosis van de ziekteverwekker (dieren van groep I). Dit is een watermuis, muskusrat, gewone woelmuis, huismuis, haas, hamster, spitsmuis, spitsmuis, enz. Ze hebben T. opbrengsten als een acute septische ziekte; dieren sterven 5-12 dagen na infectie. De organen, bloed en ontlasting van zieke of dode dieren bevatten een enorme hoeveelheid tularemie-bacteriën, wat het grote belang van deze diersoorten als bron van ziekteverwekkers bepaalt.

Sommige kleine zoogdieren, bijvoorbeeld grondeekhoorn, eekhoorn, grijze en zwarte ratten, veldmuis, soorten uit het Verre Oosten, grijze woelmuizen, egel, snijder, zijn vatbaar, maar ongevoelig voor T. (dieren van groep II). Ze worden slechts sporadisch geïnfecteerd, overleven meestal en hun rol als veroorzaker van infectie is beperkt vanwege matige microbiële besmetting van organen en weefsels. Na ziekte ontwikkelen dieren van deze groep een sterke immuniteit voor T.

Roofdieren zijn nog minder vatbaar en minder gevoelig voor T. - de vos, wasbeerhond, fret en van huisdieren - de kat en de hond (dieren van groep III). Zelfs wanneer besmet met enorme doses van de ziekteverwekker, kan de ziekte daarin asymptomatisch zijn, met de vorming van immuniteit, en in kleine doses van de ziekteverwekker kunnen ze helemaal niet worden geïnfecteerd. Deze dieren hebben geen praktische waarde als bron van de ziekteverwekker T.

Op het grondgebied van natuurlijke brandpunten (zie. Natuurlijke brandpunten) kan T. schapen, varkens, runderen, rendieren enz. Infecteren, maar de ziekte bij huisdieren gaat gemakkelijk verder, met kleine besmetting van organen en weefsels met bacteriën. Deze dieren ondersteunen de natuurlijke infectiecyclus niet. De veroorzaker van T. is ook geïsoleerd van waterorganismen van 14 soorten (bijv. Weekdieren, schaaldieren, caddis, waterschorpioen, bloedzuigers), maar hun waarde als bron van de veroorzaker van T. is verwaarloosbaar.

Overdracht van het veroorzakende middel T. onder zoogdieren wordt meestal uitgevoerd door bloedzuigende geleedpotigen, vooral ixodide teken (zie), muggen (zie Muggen bloedzuigen), in mindere mate vlooien (zie) en gamazoïde teken (zie). In ixodide teken is T. pathogeen in staat om zich intensief te vermenigvuldigen en langdurig aan te houden, waardoor in de meeste natuurlijke foci van T. teken de rol van de belangrijkste bewaarders (reservoirs) van de pathogeen spelen; transovariële overdracht van de ziekteverwekker T. bij teken is afwezig. In de USSR werd een natuurlijke infectie met T. pathogeen gevonden bij 75 ongewervelde dieren, waaronder 21 soorten ixodide teken, 12 soorten gamaside teken, 19 soorten vlooien, 12 soorten muggen, 6 soorten paardevliegen, 2 soorten muggen en enkele andere. Bij ixodide-teken van bepaalde soorten (van de geslachten Dermacentor, Ixodes, Rhipicephalus, Haemaphysalis en Hyalomma), werden spontane drager en het vermogen om T. pathogenen over te dragen tijdens bloedzuigen vastgesteld. Bloedzuigende dipteranen zijn slechts mechanische dragers van de ziekteverwekker T. Hun rol bij de verspreiding van T. kan echter aanzienlijk zijn, vooral muggen van de geslachten Aedes, Culex en Anopheles en dazen van de geslachten Chrysops en Haematopota. Naast de overdraagbare overdracht van de veroorzaker T., die de belangrijkste is bij wilde dieren, speelt de voedingsrol een extra rol, vooral bij het eten van de lijken van dieren die stierven aan T., infectie door de huid en slijmvliezen met water dat besmet is met de ontlasting van zieke dieren.

De wijdverbreide epizoötie van T. wordt alleen opgemerkt bij populaties van kleine zoogdieren bij een groot aantal dieren, en hoe hoger hun aantal, hoe intenser epizoötica kunnen zijn. De intensiteit van epizoötie wordt ook bepaald door het feit dat de veroorzaker van T. alleen in virulente vorm in de natuur circuleert, en eventuele significante schommelingen in de virulentie in verschillende seizoenen van het jaar en op verschillende niveaus van epizoötica zijn onbekend..

Verschillende landschappen - biotopen (zie) en biocenosen (zie Biocenose) zijn ongelijk in termen van het bestaan ​​van natuurlijke foci T. Optimaal zijn de bossteppe, steppe en gedeeltelijk loofbossen, evenals uiterwaarden en delta's van rivieren, meren en moerassen, en de toendrazone. Op het grondgebied van de USSR worden volgens de totaliteit van biocenotische en epizoötologische kenmerken 7 landschapstypen van natuurlijke brandpunten van T onderscheiden: toendra - de belangrijkste gastheer van de veroorzaker van T. zijn lemmingen; uiterwaarden moeras - woelmuis, muskusrat, soms haas, gewone woelmuis, enz.; bos - rode en rode veldmuizen, bos- en geelkeelmuizen, soms hazen; weide veld - veldmuis; steppe - huismuis, veldmuis; uitlopend (berg) beekje - woelmuis; tugai (riviervalleien in bepaalde regio's van Centraal-Azië) - blaffende haas. In foci van verschillende typen zijn de seizoensgebondenheid van T. epizoötica en hun schalen verschillend, wat verband houdt met de ecologie van de massasoort van kleine zoogdieren die zeer gevoelig zijn voor T., evenals met de transmissiewegen van de ziekteverwekker. De typering van brandpunten maakt het mogelijk om de epidemiologische en epidemiologische voorspellingen te differentiëren en gerichte preventieve maatregelen te nemen. In natuurlijke biocenosen vertonen de natuurlijke centra van T. een aanzienlijke weerstand en kunnen ze voor onbepaalde tijd bestaan. Persistente uiterwaarden van T. zijn al meer dan 50 jaar bekend in de Wolga-delta, langs de Don en haar zijrivieren, in het midden van de rivier. Ural, op een aantal plaatsen in West-Siberië, in Yakutia; Bijna evenveel jaren zijn er uitbraken van weidevelden in Moskou, Ryazan, Tula en enkele andere regio's. Economische activiteit van een persoon, als het de natuurlijke biocenosen aanzienlijk verandert, kan een grote impact hebben op de natuurlijke brandpunten van T. - verzwakken of onderdrukken.

De belangrijkste bron van de veroorzaker van infectie bij mensen zijn knaagdieren, met name de veldmuis, de waterrat, de huismuis, gedeeltelijk de muskusrat en de hamster, evenals de haas. Er worden gevallen beschreven waarin de bron van de ziekteverwekker vee was bij het snijden van karkassen in vleesverwerkende bedrijven. Ziek is niet besmettelijk voor anderen.

Infectie van een persoon met Tularemie vindt op verschillende manieren plaats: door contact (door de huid, inclusief intact of het slijmvlies van het oog) - in contact met zieke of gevallen dieren, bij het villen van zieke dieren, het snijden van hun karkassen, in contact met omgevingsobjecten besmet door afscheidingen van knaagdieren; overdraagbaar (door de huid) - wanneer aangevallen door bloedzuigende geleedpotigen (muggen, dazen, muggen, bijtende muggen, mogelijk ixodide teken); Alimentair - bij het consumeren van water of voedsel dat besmet is door knaagdierafscheidingen; aangezogen - bij inademing met luchtstof of met vochtdruppels vervuild door afscheidingen van knaagdieren.

Afhankelijk van de combinatie van verschillende infectiecondities en transmissiepaden van de ziekteverwekker, worden de volgende soorten epidemische brandpunten van T onderscheiden: transmissie, visserij, water, landbouw, huis (huishouden), voedsel, jacht en productie. Tijdens de Grote Vaderlandse Oorlog werd ook het loopgraaftype T. focus in het oorlogsgebied waargenomen Ziekten in het T. centrum van een overdraagbaar type ontstaan ​​als gevolg van overdracht van ziekteverwekkers door bloedzuigende geleedpotigen en zijn kenmerkend voor de warme periode van het jaar. In de focus van het commerciële type ziekte worden ziekten opgemerkt bij mensen die waterratten, muskusratten en andere kleine zoogdieren vangen en huiden verwijderen, infectie vindt plaats door contact; het seizoen van ziekten is anders, maar vaker lente en herfst. Het watertype van de focus van T. komt voor bij het drinken of wassen van water uit een ongelukkige put of open water na inname van knaagdieren, patiënten met T. infectie door het water van putten komt vaak voor in de winter, door het water van open reservoirs - vooral in de zomer. Een epidemie van het landbouwtype T. kan optreden bij het dorsen van brood, het sorteren van stro, hooi, graan, groenten die besmet zijn met afscheidingen van knaagdieren, zieke T. Infectie vindt vaak plaats door stof in de lucht, ziekten komen vooral voor in de late herfst, winter en lente. De brandpunten van T. home (huishouden) en voedseltypen worden meestal geassocieerd met penetratie in iemands huisvesting, voedselvoorraden, magazijnen van huismuizen en gewone woelmuizen, vervuilende huishoudelijke artikelen, evenals voedsel en water, met hun afscheidingen; ziekten in deze gevallen worden waargenomen in de late herfst en winter. Het epidemische centrum van T. van het jachttype komt voor bij het jagen op hazen; infectie vindt plaats door contact (via de huid) bij het villen, slachten en karkassen door het eten van hun vlees dat niet thermisch genoeg is verwerkt; ziekten worden waargenomen in de herfst, winter en lente. Het epidemische centrum van T. van het industriële type vindt plaats tijdens verwerking bij industriële landbouwbedrijven grondstoffen (graan, suikerbieten, enz.) besmet door uitscheiding van dieren, patiënten met T. of door contact bij het slachten van vee dat besmet is met tularemie in vleesverwerkende bedrijven. In de USSR waren in de vooroorlogse jaren de meest voorkomende uitbraken van T. commerciële, overdraagbare en landbouwtypes; tijdens de Tweede Wereldoorlog en in de eerste naoorlogse jaren - uitbraken van landbouw- en huishoudtypen (in het leger - loopgraaftype); sinds de jaren 50 transmissietype flitsen werden overheersend. Deze verschuiving wordt grotendeels geassocieerd met tijdige oogst, evenals met de implementatie van preventieve maatregelen (Ch. Mod. Vaccinatie van de bevolking).

Mensen worden bijna uitsluitend ziek in T. op het platteland. In grote steden zijn de voorwaarden voor infectie van T. vrijwel afwezig, met uitzondering van gevallen die verband houden met de invoer van besmette producten of besmette dieren. Ziekten werden opgemerkt aan de rand van steden nabij de uiterwaarden van T. (infecteert geïnfecteerde bloedzuigende dipteranen). Individuele gevallen of epidemische uitbraken van een of andere intensiteit kunnen afhangen van het aantal knaagdieren en hazen (bronnen van ziekteverwekkers), het aantal niet-immuunpersonen en de aard van hun werk, enz..

Gedurende het jaar zijn ziekten van mensen van T. in elke maand mogelijk, maar hun aantal hangt af van het type natuurlijke focus van T. De gevoeligheid voor infectie bij mensen is bijna 100%. Voornamelijk besmette volwassen beroepsbevolking. Degenen die ziek zijn van beroep behoren tot de meest diverse bevolkingsgroepen, maar in sommige gevallen is de infectie duidelijk professioneel.

Pathogenese

De veroorzaker T. komt het menselijk lichaam binnen via de huid, slijmvliezen van de ogen, luchtwegen, klieren. kanaal. In de pathogenese van T. worden verschillende fasen onderscheiden: de introductie en primaire aanpassing van de ziekteverwekker, de lymfogene distributie, primaire regionale focale en algemene reacties van het lichaam, hematogene metastasen en generalisatie, secundaire brandpunten, reactieve allergische veranderingen, omgekeerde metamorfose en herstel. De leidende rol in de pathogenese van T. is de fase van de lymfogene verspreiding van de pathogeen. In de plaats van introductie ontwikkelt zich primair affect vaak (zie Primair affect) met regionale primaire lymfadenitis (bubo). Periadenitis is matig. De veroorzaker en zijn toxines dringen de bloedbaan binnen, wat leidt tot bacteriëmie en veralgemening van het proces, metastase en de ontwikkeling van secundaire tularemie-buboes.

Pathologische anatomie

De aard van morfologische manifestaties bij T. wordt bepaald door de plaats van penetratie van de ziekteverwekker in het lichaam. Bij infectie door een huid en slijmvliezen ontwikkelt de builenvorm van T., het belangrijkste teken van een snee is een regionale (op de plaats van introductie van een veroorzaker) lymfadenitis - bubo. Een papule verschijnt aanvankelijk op de huid (zie), snel etterend en necrotisch met de vorming van een maagzweer (figuur 1). Een ontstekingsinfiltraat van gesegmenteerde witte bloedcellen, lymfocyten, epithelioïde cellen met de mogelijke vorming van tularemia granulomen wordt gevonden in de bodem van de zweer. Genezing van zweren vindt plaats door de groei van granulatieweefsel en daaropvolgende littekens.

Alle groepen regionale lymfeklieren (polyadenitis) ondergaan ontstekingsveranderingen, die met een diameter tot 3-4 cm een ​​tumorachtig conglomeraat vormen. In de vroege stadia van de ontwikkeling van de ziekte in lymfeklieren die tularemie-bacillus, stromaal oedeem, een overvloed aan trabeculae-vaten en stasis daarin bevatten, wordt wijdverbreide proliferatie van mononucleaire fagocyten, weefselinfiltratie met granulaire leukocyten, waarbij onvolledige fagocytose van de ziekteverwekker optreedt, opgemerkt. Later in de regionale lymfeklieren verschijnt zichtbare focale necrose in de vorm van grijsachtig gele brandpunten met verzachting en smelten van het weefsel. Tijdens microscopisch onderzoek tijdens deze periode verschijnen afzonderlijke granulomen (of groepen granulomen) met centrale necrose omgeven door epithelioïde cellen, een schacht van lymfoïde elementen met een mengsel van granulaire leukocyten in de dikte van de lymfe, knopen en onder hun capsule. Reuzencellen van het type Langhans worden zelden gevonden. De vorming van granulomen begint in de regel met het verschijnen van een focus van necrose, maar het is mogelijk om ze te ontwikkelen als focale proliferatie van mononucleaire fagocyten zonder primaire wijziging.

Voor differentiële diagnose van tularemie granuloom is de rand qua structuur vergelijkbaar met tuberculose (zie. Tuberculose), de aanwezigheid van granulaire leukocyten in de samenstelling en een aanzienlijk uitgesproken verval en rimpelvorming van kernen tijdens het verval van granuloomcellen zijn belangrijk. In het geval van een langdurig infectiecircuit en tijdens de herstelperiode treden inkapseling en vervanging van granulomen door bindweefsel op. Ontstekingsveranderingen in de vezels rond de aangetaste lymfeklieren, met T. worden niet waargenomen.

Ulceratieve necrotische veranderingen op de plaats van infectie en uitgesproken regionale lymfadenitis vormen het primaire tularemie-complex (ulceratieve bubonische vorm). In de inwendige organen worden dystrofische veranderingen gevonden, gecombineerd met hemodynamische stoornissen; acute milthyperplasie wordt opgemerkt.

Bij een eye-bubonische vorm van T. treden typische ulceratieve necrotische veranderingen met inflammatoire zwelling van weefsels op in het bindvlies van het oog en ontwikkelen zich buboes in de parotis en de voorste cervicale lymfeklieren. Met deze vorm kan meningitis ontstaan ​​(zie) - de dura mater is gespannen, zwelling en lymfatische infiltratie van de pia mater, zwelling van de hersenen wordt opgemerkt. Dystrofische veranderingen treden op in de neuronen van de cortex en subcorticale kernen, de glia-reactie is zwak.

De angina bubonische vorm van Tularemie wordt gekenmerkt door een initiële laesie van de amandelen (mogelijk eenzijdig) als een focale of wijdverbreide etterende necrotische tonsillitis met de aanwezigheid van acuut lymfoïd weefsel, duidelijke infiltratie van leukocyten, stasis en trombose van de bloedvaten, vorming van vasculaire trombose onder de necrosezone. De submandibulaire en bovenste cervicale lymfeklieren worden aangetast.

In de buikvorm zijn de primaire veranderingen gelokaliseerd in de maag of in de darm (meestal in het distale ileum). Een acuut ontstekingsproces vindt plaats in het slijmvlies, submucosa, met een mogelijke overgang naar het sereuze membraan, infectie van het buikvlies en de ontwikkeling van sereus-fibreuze of etterende peritonitis (zie). Massale inflammatoire infiltratie, stasis, vasculaire trombose met daaropvolgende ontwikkeling van focale necrose en de vorming van zweren worden waargenomen in de maagwand of darmen, met granulomen in de bodem. Perigastrische en mesenterische lymfeklieren en knopen met de vorming van typische buboes worden aangetast. Kenmerkend voor de abdominale vorm van T. zijn significante dystrofische veranderingen in de lever met de mogelijke vorming van granulomen die necrose ondergaan. Maar vaker en in een groter aantal worden de granulomen die opgaan in conglomeraten gevormd in de milt, de rand ziet er macroscopisch gezwollen en volbloed uit. De vorming van granulomen is ook mogelijk in de periportale lymfe, knopen, alvleesklier.

Het primaire effect in de longvorm manifesteert zich ofwel door de ontwikkeling van catarrale laryngotracheobronchitis, die snel verandert in etterende necrotica, of door een focus van sereuze fibrineuze ontsteking van het longweefsel met de aanwezigheid van rottende witte bloedcellen en pneumocyten in het exsudaat. In beide gevallen wordt een typische laesie van de intrathoracale (bronchopulmonale, bifurcatie, paratracheale, mediastinale) lymfeklieren waargenomen. Ontstekingsveranderingen in de longen vorderen snel met de vorming van foci van necrose, hartaanvallen van verschillende groottes (Fig. 2) en vrij vaak gecompliceerd door sereus-fibreuze pleuritis (zie) en pericarditis (zie).

Bij de gegeneraliseerde vorm van T. wordt geen vorming van buboes waargenomen, er zijn ook geen typische laesies van de huid en slijmvliezen. Hemorragische huiduitslag is echter mogelijk op de huid. De veranderingen in interne organen zijn kenmerkend voor bloedvergiftiging (zie. Sepsis). Macroscopisch in de miltpulp, vergroot en met een gewicht tot 300-400 g, zijn brandpunten van necrose zichtbaar (Fig. 3), soms overgaand in kleine grijsachtig gele velden. Microscopisch onthulde diffuse hyperplasie van mononucleaire cellen, plasma-celinfiltratie, necrotiserende granulomen. De lever is iets vergroot, het parenchym in de sectie is dof. Microscopisch waargenomen zijn obesitas met grote druppel hepatocyten, zwelling van reticulo-endotheliocyten in stellaat, pericapillair oedeem en kleine focale bloedingen. Langs de poortkanalen worden vormende en necrotische granulomen onthuld. Kenmerkend voor de gegeneraliseerde vorm van T. zijn veelvoorkomende laesies van kleine bloedvaten in de vorm van destructieve vasculitis en focale bloedingen in de longen, lever, nieren, klieren. kanaal, endocriene klieren. In parenchymale organen en endocriene klieren worden dystrofische en necrobiotische veranderingen gedetecteerd. In een langdurig verloop van de gegeneraliseerde vorm van T. in interne organen op de plaats van een granulomateuze reactie en focale necrosezones van sclerose worden gevormd. Deze vorm van T. kan worden gecompliceerd door sereus-fibreuze longontsteking (zie), die vaak een hemorragisch karakter krijgt.

Voor histologisch en bacteriologisch onderzoek nemen ze bij de autopsie van de doden stukjes lymfeweefsel, knopen, milt, lever, longen, maagdarmkanaal, zaaien uit organen op speciale media, infecteren witte muizen of cavia's met een suspensie uit organen.

Immuniteit

Als gevolg van de overgedragen T. wordt immuniteit gevormd (zie), die beschermt tegen herinfectie (zie), deze blijft in de regel vele jaren bestaan ​​en in sommige gevallen levenslang. Antilichamen worden bij dergelijke mensen in het bloed aangetroffen (zie). Significante sensibilisatie (allergisatie) van het lichaam voor pathogene antigenen komt ook voor. Hoge spanning kunstmatige immuniteit voor T. wordt bereikt door de introductie van een levend vaccin (zie het gedeelte Preventie hieronder). De duur van immuniteit na vaccinatie bij de meeste gevaccineerde 5 jaar, minder vaak tot 15 jaar. Immuniteit tegen vaccinatie en immuniteit na infectie beschermt tegen ziekte op elke natuurlijke manier van infectie. Bij gevaccineerde wordt allergische herstructurering van het lichaam gedetecteerd, in het bloed - accumulatie van antilichamen, maar in een kleinere hoeveelheid dan bij patiënten met de ziekte. Immunologische reacties, vooral een huidallergietest (zie Huidtesten), worden gebruikt om de ontwikkeling en het uitsterven van immuniteit te beoordelen.

Klinisch beeld

Met alle diversiteit van de wig, vormen van T., zijn een aantal van zijn manifestaties kenmerkend voor alle vormen van het infectieuze proces. De incubatietijd duurt enkele uren tot 3 weken. Gemiddeld 3-7 dagen. De ziekte begint acuut, plotseling, zonder prodrome. Typisch huiveringwekkend. De temperatuur loopt snel op tot 38-40 °. Koorts verdwijnt vaak van het type dat 5 dagen tot 2 maanden duurt. en meer, vaak 2-3 weken. Een scherpe hoofdpijn, zwakte, duizeligheid, pijn in de spieren van de benen, rug, onderrug, anorexia, soms braken, verwarring en delirium zijn kenmerkend. De slaap is verstoord. Zweten wordt uitgesproken. Het gezicht is hyperemisch en pasteuze, sclerale vaten worden geïnjecteerd, het bindvlies is hyperemisch. Richt bloedingen op het slijmvlies van de mondholte. De tong is bedekt. Huiduitslag kan optreden, gevolgd door peeling en pigmentvlekken. De lever is vergroot en gepalpeerd vanaf de 2e ziektedag, de milt van de 6e tot de 9e dag.

Voor de builenvorm van T. zijn, naast de genoemde tekens, buboes (lymfadenitis) kenmerkend. Hun lokalisatie is anders en hangt af van het pad van infectie. Bij commerciële uitbraken van T. prevaleren axillaire buboes, bij voedingsuitbraken - cervicaal en submandibulair. Buboes zijn enkelvoudig en meervoudig, unilateraal en bilateraal. Ze zijn matig pijnlijk, met duidelijke contouren, hun grootte is van 1 tot 5 cm Hun resultaten zijn verschillend: resorptie, ettering met het vrijkomen van dikke romige etter en verdere littekens en sclerotisatie. Buboes lossen langzaam op.

Primaire inflammatoire veranderingen kunnen optreden op de plaats van introductie van de ziekteverwekker; vaker wordt dit waargenomen met een overdraagbare infectieroute en is kenmerkend voor de ulcus-bubonische vorm van T. Er ontstaat een vlek op de huid, dan een papel, blaasje, puistje en ulcus, de rand vertoont langzaam littekens. Met een veralgemening van het proces is huiduitslag, vaak een allergische genese, mogelijk. Na het uitsterven wordt op deze plaats het schillen van de huid opgemerkt..

Met de oculobische vorm, samen met regionale lymfadenitis, is er een scherpe conjunctivitis, vaak met papels en zweren, gele follikels, 2-4 millimeter groot. Door zwelling van de oogleden is het voor een patiënt moeilijk om zijn ogen te openen.

Voor de angina-bubonische vorm van T. tijdens de spijsverteringsroute zijn lokale veranderingen in de amandelen typisch in de vorm van hun hyperplasie met het optreden van invallen met een grijsachtig witte kleur, vaker aan één kant. Patiënten klagen over keelpijn, slikproblemen. De palatine bogen en tong zijn gezwollen en hyperemisch, de invallen lijken eerst op eilanden en gaan dan samen en lijken op het beeld van difterie van de keelholte (zie difterie). Vervolgens ontwikkelt zich een necrotisch proces met de vorming van diepe, langzaam genezende kuilen-ulcera. Lymfadenitis (tonsillair, submandibulair en cervicaal) verschijnt gelijktijdig met angina pectoris.

Met de abdominale vorm komt de nederlaag van de lymfe, de darmknopen naar voren. Sterke buikpijn is typisch, die soms ten onrechte wordt beschouwd als een acuut abdominaal syndroom (zie). De temperatuur is hoog met lichte remissies. De lever en milt zijn vergroot. Patiënten kunnen misselijkheid, braken, flatulentie, ontlastingretentie en soms diarree hebben.

De longvorm van T. gaat verder met een pneumonale of bronchitische optie. Met de pneumonische variant begint de ziekte acuut met koude rillingen en koorts. Koorts wordt vaak afgewisseld met overvloedig zweten. Patiënten klagen over pijn op de borst, hoest, die droog kan zijn en minder vaak met mucopurulent en soms bloederig sputum. Fysieke verschijnselen zijn schaars en komen laat op. Dit komt omdat het ontstekingsproces begint in de wortel van de long, in en rond de bronchiën en zich naar de periferie verspreidt. Een röntgenonderzoek op de 7e dag van de ziekte laat een toename zien van de basale, paratracheale en mediastinale lymfeklieren. Tegen de achtergrond van een verhoogd longpatroon worden ontstekingsveranderingen in het longweefsel van focale, segmentale, lobaire of verspreide aard gedetecteerd. De ziekte is ernstig en langdurig, tot 2 maanden. en meer, met de neiging tot terugval en de ontwikkeling van abcessen, bronchiëctasie, pleuritis, enz. Necrotisatie in de aangetaste delen van de long kan leiden tot de vorming van holtes (tularemia caverns) van verschillende groottes.

De bronchitis variant kenmerkt zich door een milder beloop. De luchtpijp, grote en middelgrote bronchiën worden aangetast. De temperatuur is laag, de toestand van de patiënten wordt niet significant verstoord. Pijn op de borst, droge hoest, verspreide droge ralen in de longen zijn typisch. Het proces eindigt binnen 8-12 dagen met herstel.

De gegeneraliseerde vorm wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van algemene symptomen van de ziekte. Toxicose is meer uitgesproken, soms met bewustzijnsverlies en delirium, adynamia, ernstige hoofdpijn, spierpijn. De golfachtige koorts houdt tot 3 weken aan. Uitslag op de huid, vaak symmetrisch op de onderste en bovenste ledematen of op het gezicht, de nek, de borst. De uitslag is rozerood van kleur, wordt dan paarsrood en krijgt vervolgens een blauwachtige tint. De uitslag duurt 8-12 dagen. Dan is er peeling (pityriasis, kleine, grote plaat), die lijkt op peeling met roodvonk. De vergrote lever en milt zijn gepalpeerd. Patiënten herstellen langzaam, terugvallen zijn mogelijk.

Complicaties zijn relatief zeldzaam. Dit zijn secundaire longontsteking, meningitis, meningo-encefalitis, autonome neurose. Na de longvorm van T. kunnen de resterende effecten van longontsteking na 3 tot 4 maanden radiologisch worden opgespoord. en later.

De diagnose wordt gesteld op basis van een epidemiologische geschiedenis (bijv. Contact met dieren - mogelijke bronnen van T. pathogenen), wig, ziektebeeld, resultaten van een huidallergietest en deze labs. Onderzoek.

Een allergische huidtest wordt uitgevoerd door intradermale of cutane (scarificatie) toediening van tularemie antigeen - tularine. Het medicijn wordt strikt intradermaal toegediend in een volume van 0,1 ml in het palmaire oppervlak van de linker onderarm, aan de grens van het bovenste en middelste derde deel. Bij een positieve reactie op de injectieplaats na 12-24 uur verschijnen roodheid en lichte zwelling, die in de volgende dagen verdwijnen. Soms gaat een lokale allergische reactie gepaard met de vorming van puisten of kortdurende lymfangitis met een lichte toename van de regionale lymfe, knooppunten en zelfs een kleine kortstondige temperatuurstijging. Subcutaan wordt tularine toegediend door twee parallelle incisies (scarificaties) te maken via een druppel van het medicijn dat op de huid van het buitenoppervlak van de linkerschouder wordt aangebracht (in het middelste derde deel). Een positieve reactie in de vorm van wallen en roodheid van de huid rond de incisies verschijnt meestal na 48-72 uur en verdwijnt dan geleidelijk. Een allergische reactie wordt positief vanaf de 3e tot en met 5e ziektedag en kan vele jaren en soms zelfs voor het leven duren.

De laboratoriumdiagnose is gebaseerd op de resultaten van serol. en bacteriol. onderzoek, evenals een bloedtest. Van serol. de onderzoekers passen agglutinatiereacties toe (zie) en hemagglutinatie (zie), die strikt specifiek zijn en in combinatie vrij betrouwbaar zijn voor de diagnose van T. Het is alleen nodig om een ​​mogelijke kruisserol te overwegen. reactie met brucella in lage verdunningen van serum. De agglutinatiereactie wordt volumetrisch uitgevoerd volgens de algemeen aanvaarde methode. Het is positief in een titer van 1: 100 en hoger vanaf de 2e tot en met de 3e week vanaf het begin van de ziekte en bereikt een titer van 1: 400-1: 800, minder vaak 1: 1600 en hoger in de 4e - 6e week, waarna de titer begint af te nemen.

Voor de reactie van passieve (indirecte) hemagglutinatie (RPHA) wordt gewoonlijk tularemia-antigeen erytrocytische diagnostische stickum gebruikt. Hemagglutinines worden gedetecteerd aan het einde van de 1e of 2e week vanaf het begin van de ziekte, en binnen een maand kan de hemagglutinatietiter 1: 10.000–1: 40.000 en hoger bereiken, waarna deze geleidelijk afneemt. Voor differentiatie van de antilichamen die in het bloed verschijnen na vaccinatie, van de antilichamen die verschijnen bij T., wordt de toename van agglutinatie en hemagglutinatietiters van bloedserum gevolgd; bij T. antilichaamtiters nemen toe ^ bij vaccinatie blijven ze op hetzelfde niveau en nemen soms zelfs af. Voor de diagnose van tularemie wordt ook de complementbindingsreactie (zie) gebruikt, de immunofluorescentiereactie (zie) is een indirecte methode en een opsonofagocytische methode. reactie (zie Opsonins).

In de eerste 10-12 dagen van ziekte kan een bacteriecultuur van T. worden onderscheiden van de patiënt, waarbij de inhoud van de huidzweer of bubo, evenals het bloed van de patiënt, subcutaan of viritribaal wordt geïnjecteerd bij de cavia of witte muis. In aanwezigheid van een tularemie-infectie sterft het dier en wordt een pathogene cultuur geïsoleerd van zijn organen. Kweekculturen en bacterioscopie van materiaal van een patiënt zijn meestal niet succesvol. Voor het lab. dieren een dodelijke dosis van de veroorzaker T. bij subcutane toediening zijn slechts enkele bacteriën. Na infectie vindt de dood van dieren plaats binnen 5 tot 10 dagen, zelden later. Bij autopsie worden scherpe hyperemie van de vaten van het onderhuidse weefsel, vergroting en necrotisatie van regionale lymfeklieren, vergroting en verstrakking van de milt en lever gevonden, bij varkens worden in deze organen meerdere necrotische knobbeltjes gevonden, enz. Isolatie van pure kweek op kweekmedia is mogelijk van de milt, lever, bloed, regionale lymfe, knoop, enz. Voor gewassen is de opgerolde dooieromgeving van McCoy het meest praktisch.

Bij onderzoek van het bloed van patiënt T., matige leukopenie, toxische granulariteit van neutrofielen en lymfocyten, wordt een toename van het aantal monocyten met 3-4 keer bepaald. In geval van ernstige ziekte verdwijnen eosinofielen, leukocytose, wordt versnelde ROE opgemerkt. In de urine, matige albuminurie, cilindrurie en hematurie.

Bij het begin van de ziekte moet T. worden gedifferentieerd met pest (zie), buiktyfus (zie), paratyfus (zie), tyfus (zie Epidemische tyfus), longontsteking en vervolgens met miltvuur (zie), difterie (zie), Vincents tonsillitis (zie. Keelpijn), etterende of tuberculeuze lymfadenitis (zie), brucellose (zie), etc. Het is vooral belangrijk om T. te onderscheiden van een builenpest in de natuurlijke centra van deze infecties. Bij pest is de toxicose meer uitgesproken, de toestand van de patiënt is ernstig, de pijn is meer uitgesproken op de plaats van vorming van de bubo, er zijn geen duidelijke contouren van de bubo.

Behandeling

Effectieve antibacteriële geneesmiddelen zijn streptomycine, tetracycline en chlooramfenicol, erytromycine, oleandomycine. Aminoglycosiden (neomycine, kanamycine) worden ook getoond. Bij langdurige kuur wordt een gecombineerde behandeling met antibiotica en een vaccin uitgevoerd (zie. Vaccinetherapie). Er wordt een gedood vaccin gebruikt, de rand wordt op verschillende manieren (subcutaan, subcutaan, intramusculair of intraveneus) toegediend in doses van 1 tot 15 miljoen microbiële lichamen per injectie met tussenpozen van 3 tot 6 dagen; verloop van de behandeling 6-10 injecties.

In de aanwezigheid van huidzweren en buboes vóór de ontwikkeling van ettering, zijn lokale kompressen, zalfverbanden en thermische procedures geïndiceerd. Met de komst van fluctuaties wordt een breed deel van de buboes gemaakt, waardoor ze worden verwijderd van pus en necrotische massa's. Pathogenetische therapie wordt uitgevoerd met ontgiftingsmiddelen - hemodese, polyglucine, isotone natriumchlorideoplossing met glucose worden toegediend, enz. (Zie. Ontgiftingstherapie). Volgens indicaties worden medicijnen toegediend die de activiteit van het hart verbeteren (cordiamine, kamfer, cafeïne, strychnine). Bij allergische manifestaties wordt een gynosensibiliserende therapie met antihistaminica uitgevoerd (pipolfen, suprastin, difenhydramine, prednison in kleine doses).

De prognose is gunstig. Fatale uitkomsten zijn zeldzaam, voornamelijk bij pulmonale en abdominale vormen van T.

Preventie

In de natuurlijke brandpunten van Tularemia vechten ze tegen knaagdieren en ixodide teken. Voor de uitroeiing van een woelmuis worden met zinkfosfide of een ander bestrijdingsmiddel vergiftigd aas of graanaas gebruikt. Graanaas met hetzelfde gif wordt gebruikt om kleine muisachtige knaagdieren te vernietigen. In de velden is de basis van knaagdierbestrijding agrotechnische maatregelen, in het bijzonder tijdige oogst, herfstploegen van de velden, vernietiging van onkruid, enz. Systematisch vissen en jagen op hazen, waterratten, hamsters en andere dragers van de veroorzaker T. snijdt de dierenpopulatie af en voorkomt het optreden van waaronder veel voorkomende epizoötieën T.

Voer ter controle van T. een waardigheidscontrole uit. toestand van watervoorzieningsbronnen, winkels, magazijnen en woningen, laat niet toe dat knaagdieren erin doordringen; voer vaccinatie uit met een tularemie-vaccin voor mensen met een risico op infectie, enz. Bij het plannen van preventieve maatregelen bij het uitbreken van T. jaarlijkse voorspellingen van de epizoötologische situatie, opgesteld door waardigheid. dienst gebaseerd op het aantal kleine zoogdieren - de belangrijkste bronnen van de ziekteverwekker T. en hun microbiol. Onderzoek. Er wordt veel aandacht besteed aan het saneren, werken onder de bevolking aan het voorkomen van tularemie.

Als er bij de uitbraak van T. ziekten onder de mensen optreden, wordt een niet-gevaccineerde populatie gevaccineerd, wordt de val opgesloten en afgeleverd bij het laboratorium van knaagdieren om epizoötie onder hen te detecteren; in lokalen, in magazijnen, openbare horecagelegenheden enz. voeren deratisering uit (zie). Bij een overdraagbare uitbraak van T. wordt een tijdelijk verbod ingesteld op het bezoeken van plaatsen waar vermoed wordt dat mensen besmet zijn, bloedzuigende dipteranen, dragers van de ziekteverwekker, worden uitgeroeid door de vegetatie te behandelen met insecticiden (zie Desinfecterende middelen), persoonlijke beschermingsmiddelen tegen insectenaanvallen - insectenwerende middelen worden gebruikt (zie), beschermende kleding (zie. Speciale kleding), Pavlovsky-netten (zie Beschermende netten), enz. Bij het infecteren van mensen in de visserij, tijdens het voorbereiden van knaagdierhuiden (waterratten, muskusratten, enz.), Versterken ze het toezicht op de naleving van waardigheid. regels (het gebruik van rubberen handschoenen, een bril, een gaasverband dat de nek, mond en neus beschermt bij het villen; handen wassen met zeep voor het eten, enz.). Geoogste huiden worden gedesinfecteerd door ze 2 maanden in een droge en warme kamer te bewaren of ze worden in een desinfectiekamer behandeld met chloorpicrine. Bij een wateruitbraak stopt T. onmiddellijk met het gebruik van water uit een geïnfecteerde waterbron, de putten chloreren. Tijdens een agrarische uitbraak van T., bijvoorbeeld tijdens het dorsen in de winter, is het noodzakelijk om persoonlijke hygiënemaatregelen in acht te nemen - werk in een gaasverband dat de mond en neus beschermt tegen stof, in handschoenen, handen wassen met zeep voordat u gaat eten. Desinfectie van graan en stro in het koude seizoen wordt bereikt door ze 6 maanden te bewaren; bij drogen op een lift wordt het graan gedurende 1 uur op t ° 70 ° gehouden. Wanneer grondstoffen uit een voor T. ongunstig terrein in productie worden genomen, worden ze voorgewassen (bijvoorbeeld bieten in suikerfabrieken) door bleekmiddel aan het waswater toe te voegen zodat het gehalte aan actief chloor in het gebruikte water minimaal 1 mg per 1 liter bedraagt.

Specifieke profylaxe (vaccinatie) is een eenvoudige en zeer effectieve manier om de ziekte T te voorkomen. Het levende tularemie-vaccin werd voor het eerst ontvangen door N.A. Gaysky en B. Ya. Elbert, een belangrijke prestatie van Sovjetwetenschappers. Een levend vaccin voor droge huid wordt geproduceerd in gevriesdroogde ampullen (gedroogd in vacuüm), geschikt voor langdurige opslag (zie immunisatie). Voor gebruik wordt het vaccin verdund met het bijgeleverde oplosmiddel. In T. enzoötische gebieden worden vaccinaties routinematig uitgevoerd. Vaccinatie gebeurt op de schouder van de linkerhand, waarbij de huid (door incisies met een vaccinatiepen) wordt gescarificeerd en over het vaccin wordt gewreven. Er wordt ook een naaldloze injector gebruikt, die de vaccinatie aanzienlijk vereenvoudigt. Een lokale reactie in de vorm van hyperemie en huidinfiltratie ontwikkelt zich in de eerste dagen na vaccinatie en verdwijnt na 3-4 weken. Tegen die tijd ontwikkelt het vaccin immuniteit. Algemene reacties op vaccinatie in de vorm van koorts en regionale lymfadenitis zijn zeldzaam en verdwijnen snel. Hervaccinatie wordt na 5 jaar uitgevoerd.

De gelijktijdige of bijbehorende vaccinatie tegen T. en brucellose, T. en pest, en ook T. en enkele andere infecties is toegestaan. De immuniteitstoestand bij de gevaccineerde persoon wordt bepaald door een allergische reactie, waarvoor een cutane tularic test wordt gebruikt (zie het gedeelte Diagnose hierboven). Systematische tijdige vaccinatie van de populatie in T. foci in combinatie met andere preventieve maatregelen gaf een tastbaar effect, de incidentie sterk afgenomen, alleen sporadische gevallen of ziekten van kleine groepen mensen worden waargenomen.

De eigenaardigheden van de epidemiologie en preventie van tularemie bij de troepen hangen samen met specifieke voorwaarden voor hun inzet, de organisatie van voedsel, watervoorziening, bestrijding van trainingsactiviteiten van personeel.

Infectie bij de troepen kan optreden wanneer militaire eenheden worden ingezet in het gebied waar bij dieren gevallen van de ziekte van T. worden waargenomen.

Van alle bronnen van de veroorzaker van infectie zijn muisachtige knaagdieren (veld- en huismuis, gewone woelmuis, enz.) Van het grootste belang bij de verspreiding van T. in de troepen. Het risico op infectie van personeel neemt toe met de ontwikkeling van epizoötica (zie) bij fokkende muisachtige knaagdieren, die bij het begin van koud weer gewoonlijk in grote aantallen binnendringen in gebouwen en militaire structuren op zoek naar voedsel en warmte. Daarom vormt T., wanneer de bron van de veroorzaker van de infectie muisachtige knaagdieren zijn, het grootste gevaar voor het troepenpersoneel wanneer ze worden ingezet in een open veld, in gebieden met geoogste gewassen, vooral met granen en granen. De populatie van zieke knaagdieren en hun vervuiling door uitwerpselen van het grondgebied, woningen, voedseldepots en waterbronnen creëren een reëel risico op infectie van personeel, wat duidelijk wordt bevestigd door de materialen van de Grote Patriottische Oorlog van 1941-1945. Knaagdieren drongen door in dugouts, dugouts en andere veldstructuren. De grote menigte mensen in militaire installaties, de overvloed aan stro erin, gebruikt om vloeren en zwerfafval te isoleren, de beschikbaarheid voor knaagdieren van deze omstandigheden van voedselvoorziening van personeel en vaak water, hebben bijgedragen aan de infectie van troepen. Zo was in 1943 in bepaalde gebieden van het Zuidelijk Front 80% van alle zieke T. mensen die zich in dugouts en loopgraven bevonden. Groepsziekten van het type T. aquatic zijn ontstaan ​​als gevolg van drinkwater voor huishoudelijk gebruik uit waterbronnen die besmet zijn met afscheidingen en lijken van dode knaagdieren.

In het systeem van maatregelen ter voorkoming van T. in de troepen wordt de leidende plaats ingenomen door de uitroeiing van knaagdieren als het belangrijkste reservoir van de veroorzaker van infectie. Voor de tijdige opsporing van epizoötica bij knaagdieren, hun dood en gevallen van ziekten onder de lokale bevolking, organiseert en verricht de militaire medische dienst een waardigheid. intelligentie (zie. Medische intelligentie) en sanitaire en epidemiologische surveillance (zie) in het studiegebied. De dichtheid van de kolonisatie van knaagdieren in het territorium wordt verduidelijkt, de aanwezigheid van een zaak tussen hen, een selectief laboratorium wordt gemaakt. onderzoek van knaagdieren op T. Na ontvangst van inlichtingengegevens over de identificatie van enzoötische districten worden maatregelen genomen om de insleep van besmetting in de troepen te voorkomen: bescherming tegen knaagdieren van waterbronnen, voedselproducten, voedseldepots, kantines, bases en andere voedselopslagplaatsen. Tenten, dugouts en alle opslagplaatsen onder altvioolcondities voor voedsel en voeder worden gegraven in groeven van 40 cm breed en 50-60 cm diep Knaagdieren die in deze groeven zijn gevallen, worden vernietigd. In de winter omgeven pakhuizen, dug-outs en andere veldfaciliteiten ijshellingen. Systematische deratisatie wordt ook uitgevoerd (zie) op plaatsen waar mogelijke knaagdieren zich ophopen. Het is verboden om niet-gedesinfecteerd water te gebruiken, vooral uit open waterbronnen. Om te beschermen tegen bloedzuigende geleedpotigen - dragers van de veroorzaker van tularemie, worden verschillende insectenwerende middelen en andere middelen ter bescherming tegen aanvallen door insecten en teken veel gebruikt. Indicaties voor preventieve vaccinaties zijn: ziektegevallen bij de lokale bevolking, de vaststelling van het feit van epizoötie met het vrijkomen van de veroorzaker T., het verkrijgen van informatie over T. enzootia op het grondgebied van de aanstaande inzet of aanstaande militaire operaties van troepen, gevallen van ziekten bij de vijandelijke troepen in de gevechtszone. Het personeel wordt eenmaal gevaccineerd met een levend tularemie-vaccin. In het geval dat patiënten verdacht zijn van T., worden ze onmiddellijk geïsoleerd. Na het verduidelijken van de diagnose van patiënten, worden ze opgenomen in het ziekenhuis. ziekenhuis (inf. afdeling garnizoensziekenhuis), voert gedeeltelijk epidemiologisch onderzoek uit (zie).


Bibliografie: A. Bobrova Naar de pathologische anatomie pi histologie van menselijke tularemie, Arch. patol., t. 11, c. 5, p. 61, 1949; Burgasov P.N. Vaccin profylaxe van tularemie, Militair. Medisch. Zh., Nr. 7, p. 50, 1950; Golov D. A. et al.Pest-achtige ziekten (tularemie?) Op de rivier. Oeral in de Orenburg en Oeral lippen. voorjaar van 1928, Vestn. mic., epid. en parasitol., t. 7, c. 3, p. 301, 1928; Emelyanova O.S. Microbiology of tularemia, M., 1951; Multivolume Guide to Pathological Anatomy, ed. A.I. Strukova, vol. 9, p. 324, M., 1964; Molotkov V. G. Naar de pathologische anatomie van pulmonale tularemie bij mensen, Clip, schat., T. 21, nr. 6, p. 35, 1943; Nikolaevsky G.P., Frolov V.I. en Morozov V.I. De huidige toestand van tularemiepreventie in de USSR en verdere taken, Zh. mic., epid. en immun., nr. 10, p. 104, 1978; Olsufiev N. G. Taxonomie, microbiologie en laboratoriumdiagnose van de veroorzaker van tularemie, M., 1975; Olsufiev N. G., en Dunaeva T. N. Natuurlijke foci, epidemiologie en preventie van tularemie, M., 1970; Olsufiev N.G. en Meshcheryakova I.S. Verdere studie van de intraspecifieke taxonomie van de veroorzaker van tularemie, Zh. mic., epid. en immun., nr. 10, p. 16, 1981; De ervaring van de Sovjetgeneeskunde in de Grote Patriottische Oorlog van 1941-1945, v. 32, p. 10 en anderen, M., 1955; Anti-epidemische bescherming van troepen, red. A.I. Burnazyan, p. 18, 28, M., 1944; Rudnev G.P. Anthropozoonoses, M., 1970; Gids voor zoönosen, red. V.I. Pokrovsky, p. 225, L., 1983; Tularemia-infectie, red. L. M. Hatenevera, M., 1943; Tularemia, red. N. G. Olsufiev en G. P. Rudnev, M., 1960; Baskerville A., Hambleton P. a. Dowsett A. B. De pathologie van onbehandelde en met antibiotica behandelde experimentele tularemie bij apen, Brit. J. exp. Pad., V. 59, p. 615.1978; Francis E. Tularaemia Francis 1921, Het voorkomen van tularemie in de natuur als een ziekte van de mens, Publ., Hlth Rep. (Wash.), V. 36, p. 1731, 1921; McCoy G. W. a. Chapin C. W, Verdere observaties over de pestachtige ziekte van knaagdieren met een voorlopige opmerking over de veroorzaker, Bacterium tularense, J. infect. Dis., V. 10, p. 61, 1912.


Yu F. Scherbak; V.I. Agafonov (militair), A.S. Zinoviev (pat. An.), N.G. Olsufiev (epidemie, etiol., Laboratoriumdiagnostiek, profiel.).